Путеводитель в сфере доступной медицины

Что я получаю как гражданин страны от внедрения ОСМС?

Как самостоятельно узнать, делает ли отчисления работодатель в ФСМС?

Могут ли граждане Республики Казахстан получить лечение за рубежом?

Каков размер ЕСП и какие выплаты в него входят?

Куда уходят взносы пациента, если он не обращался за медицинской помощью?

Где можно узнать о медицинских организациях, заключивших договор с Фондом медстрахования Казахстана по территориальному признаку?

Положены ли по ОСМС лекарства?

Что делать, если работы в регионе нет, а платить взносы финансовой возможности нет? Тогда в получении медпомощи откажут?

Во-вторых, Вы будете освобождены от дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС;

В-третьих, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС.

В-четвертых, повышение качества и доступности медпомощи благодаря внедрению системы ОСМС и увеличению финансирования отрасли.

Плательщики взносов имеют право запрашивать и получать бесплатно у Фонда необходимую информацию о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов (в соответствии с подпунктом 2 пункта 5 статьи 14 Закона «Об ОСМС»).

Указанная информация предоставляется в качестве государственной услуги «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» и содержит следующие сведения:

- дату платежа отчислений и (или) взносов на ОСМС;

- сумму отчислений и (или) взносов на ОСМС;

- вид поступления (отчисление или взнос);

- период;

- плательщик БИН (ИИН);

- сумму возврата (при наличии);

- дату возврата (при наличии).

Данная услуга полностью автоматизирована и оказывается бесплатно через веб-портал «Электронного правительства» ( www.egov.kz). Для её получения необходимо направить электронный запрос, подписанный ЭЦП или удостоверенный одноразовым паролем (в случае регистрации и подключения абонентского номера, предоставленного оператором сотовой связи к учётной записи портала).

1. Артериовенозные мальформации и опухоли, требующие радиохирургического метода лечения (гамма-нож) ввиду локализации в хирургически недоступных функционально значимых областях головного мозга.

2. Артериовенозные мальформации сосудов ствола головного мозга, спинного мозга и артериальные аневризмы для эндоваскулярного лечения.

3. Опухоли основания черепа для трансорального удаления.

4. Злокачественные новообразования глаза, требующие радиохирургического лечения (гамма-нож, радиоактивные аппликаторы).

5. Кератопротезирование.

6. Заболевания, требующие трансплантации тканей (части ткани) или органов (части органов), за исключением аутологичных и родственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток взрослых и детей, кроме заболеваний, при которых эта методика лечения не может быть выполнена в связи с отсутствием требуемых технологий в Республике Казахстан, а также трансплантации роговицы.

7. Стенозы гортани.

8. Стенозы трахеи.

в других населённых пунктах – 0,5 МРП (в 2022 году – 1 531тг).

В состав ЕСП входят:

40% — взносы на ОСМС;

30% — обязательные пенсионные взносы;

20% — социальные отчисления;

10% — подоходный налог.

Это позволяет не ограничивать пациента в объёме получаемой медпомощи. То есть каждый застрахованный имеет право на своевременное получение медуслуг в полном объёме, независимо от размера его взносов.

Оплачивая даже минимально по 3000 тенге в месяц для сохранения статуса застрахованного, пациент может получать весь необходимый объём лечения: обследования, операции, реабилитацию. При этом он не оплачивает дополнительно все эти медуслуги из своего кармана.

В целом списки медорганизаций в том или ином регионе доступны на сайтах областных и городских управлений здравоохранения.

На сегодняшний день на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП обеспечивается 49 нозологий по 347 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий, в системе ОСМС – 79 нозологий по 265 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий.

Для получения лекарств пациенту нужно обратиться к своему участковому врачу (медсестре). Участковый врач/медсестра оценивает состояние больного и при необходимости выписывает рецепт на получение лекарственных средств. С рецептом нужно обратиться в аптеку поликлиники с документом, удостоверяющим личность.

Для получения плановой помощи необходимо иметь статус застрахованного. В данном случае вы можете обратиться в центр занятости и зарегистрироваться в качестве безработного. Тогда взносы на ОСМС за вас будет платить государство как за представителя льготной категории.

5 сентября 2022 года вступили в силу изменения в Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании». Новая норма предусматривает альтернативный метод участия самостоятельных плательщиков в системе ОСМС – путём уплаты взносов за 12 будущих месяцев. Ранее для получения права на медицинскую помощь в системе ОСМС нужно было иметь оплату за 12 прошедших месяцев.

До введения новой нормы статус застрахованности присваивался при наличии последовательных платежей за 12 прошедших месяцев. Поэтому при возникновении необходимости получения медицинской помощи, входящей в перечень ОСМС, незастрахованным нужно было оплатить взносы за пропущенные месяцы, то есть задолженность.

Таким образом, чтобы получить статус застрахованного, можно:

а) оплатить пропущенные периоды из 12 прошедших месяцев и продолжать регулярно оплачивать взносы в дальнейшем, чтобы не утерять статус. Этот способ удобен тем, кто имел задолженность, а в настоящее время официально трудоустроился, и за него теперь поступают взносы;

б) оплатить взносы за 12 будущих месяцев, включая текущий, и быть застрахованным в течение года. Статус появится в текущем месяце, через 3-5 дней, после обработки платежа Госкорпорацией «Правительство для граждан».Либо можно выбрать период, начиная со следующего месяца.

Неработающие беременные женщины входят в одну из льготных категорией в системе ОСМС.

На бесплатной основе им предоставляются:

- ведение беременности, включая все необходимые обследования

- роды

- стоматологические услуги

Для этого необходимо встать на учёт в поликлинике до 12 недель беременности.

За весь период беременности женщина должна пройти 3 скрининга:

Первый – с 11 недель до 13 недель и 6 дней

Второй – с 19 недель до 21 недели

Третий – с 30 недель по 32 недели

*скрининг – это обследование, которое позволяет отследить нормальное течение беременности и выявить риски к её вынашиванию.

Для родов женщина направляется в ближайший роддом при нормальном течении беременности. При этом она может выбрать роддом сама, если это плановые роды или плановое проведение кесарево семения. Если беременность протекает с осложнениями, то рожать отправят в специализированный центр.

Знаете ли вы, что в Казахстане можно бесплатно вылечить зубы? Список лиц, кому доступна такая возможность в системе ОСМС, достаточно широк.

Экстренная стоматологическая помощь предоставляется:

- детям до 18 лет

- беременным женщинам

- ветеранам ВОВ

- инвалидам 1, 2, 3 группы

- многодетным матерям, награждённым подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа»

- получателям АСП

- пенсионерам по возрасту

- больным инфекционными, социально-значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями

- неработающим лицам, осуществляющим уход за ребёнком-инвалидом и инвалидом первой группы

Плановая стоматологическая помощь предоставляется:

- детям до 18 лет

- беременным женщинам

С началом учебного года многие родители задумываются о том, как будет защищаться здоровье их детей в школах и детских садах.

Во всех организациях образования в рамках ГОБМП оказываются необходимые медицинские услуги по охране и укреплению здоровья всех учащихся.

Они включают в себя:

· проведение профилактических медицинских осмотров;

· оздоровительные мероприятия в учебный период и во время каникул;

· профилактика заболеваний, приверженность здоровому образу жизни и здоровому питанию, охрана репродуктивного здоровья;

· охрана психического здоровья, профилактика суицидального поведения и зависимостей, вызванных табакокурением, наркоманией, токсикоманией, лечением к азартным играм);

· направление школьников на углубленное медицинское обследование по результатам профилактических осмотров;

· вакцинация согласно Национальному календарю прививок;

· проведение обучающих мероприятий по профилактике заболеваний, оказанию первой помощи при неотложных состояниях до прибытия бригады скорой помощи;

· вовлечение родителей и педагогов в охрану здоровья детей;

· соблюдение требований санитарных правил.

Услуги школьной медицины оказывает поликлиника, к которой территориально относится та или иная школа. А за организацию деятельности школьной медицины ответственно местное управление здравоохранения.

Знаете ли вы, что в каждой медорганизации, зарегистрированной в системе ОСМС, имеется своя служба поддержки пациента и внутренней экспертизы (СПП)?

Она занимается жалобами пациентов и, в случае необходимости, принимает меры, которые направлены на восстановление нарушенных прав пациентов. Также служба координирует деятельность медицинской организации по управлению качеством медпомощи.

Обратиться за помощью в Службу поддержки пациента можно в следующих ситуациях:

· с вас требуют наличие статуса застрахованного для получения экстренной помощи или для посещения участкового врача;

· вам отказывают в приёме участкового врача по причине его отсутствия;

· участковый врач/медсестра или фельдшер не обслуживает вызов на дом, хотя вы прикреплены к данной поликлинике по территориальному принципу;

· вы не можете получить консультацию узкого специалиста, так как его нет или запись заполнена на весь месяц;

· вам не дают направление на положенные по показаниям здоровья диагностические или лабораторные услуги;

· вас не ознакомили с результатами проведенного обследования;

· врач при приёме проявил грубость, вел себя некорректно;

· вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи;

· вы сомневаетесь в корректности поставленного диагноза или назначенного лечения;

· вы обнаружили в своих медицинских записях некорректные данные или приписки;

· вы в целом недовольны качеством работы медперсонала и медицинской организации.

Существует несколько способов связи с Фондом социального медицинского страхования, куда можно обратиться по любым возникшим вопросам:

Единый контакт-центр 1406 – звонок бесплатный.

Мобильное приложение Qoldau 24/7 – его можно бесплатно скачать в Play Market или App Store. В приложении обращению присваивается номер, по нему затем заявитель может отслеживать статус его обработки.

Телеграм-бот Saqtandyrýbot - после нажатия команды «Главное меню» выпадает несколько разделов на выбор, один из которых «Отправить обращение на 1406».

Сайт Фонда fms.kz – функция размещена в верхней части главной страницы, раздел «Отправить запрос».

Что делать, если вы случайно переплатили или неправильно оплатили взнос по ОСМС?

Эти деньги можно вернуть, направив заявление в НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» по электронной почте: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. или по адресу: Астана, ул.Кравцова 18.

К заявлению приложить документы, подтверждающие оплату (платежное поручение или справка из банка). Деньги будут возвращены тем же способом, которым был совершен платеж.