Страховая медицина: вопросы без ответов

В Мажилисе на днях обсуждался законопроект по вопросам совершенствования системы ОСМС

Один из аспектов этой темы касается введения договора присоединения, который создал немало проблем для медучреждений страны. Так считает отличник здравоохранения РК, руководитель Ассоциации юридических лиц и частных клиник Шымкента и Туркестанской области Ануарбек Маймаков, аргументировавший свою позицию в интервью нашему корреспонденту.

– Ануарбек Абдибекович, пожалуйста, поясните читателям, что такое договор присоединения, кто и зачем его ввел.

– Договор присоединения к ФСМС – это соглашение, которое медицинские учреждения обязаны заключить для того, чтобы участвовать в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Это позволяет им получать финансирование от ФСМС для оказания медицинских услуг населению, охваченному ОМС. С декабря прошлого года вступило в силу решение правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» об утверждении договора присоединения к закупу услуг в рамках ГОБМП или в системе ОМС в новой редакции.

На мой взгляд, документ расширяет права заказчика на применение односторонних решений, что неминуемо ведёт к финансовой незащищенности медорганизаций и ограничению медицинской помощи для населения. Дело в том, что в договоре присоединения предусмотрены невыполнимые требования к поставщику в отношении соисполнителя. Например, медучреждениям вменили в обязанность организацию доступа сотрудников фонда к медицинской информационной системе привлеченного соисполнителя, обеспечение посещения его производственной базы, возможность проводить проверку на наличие лицензии и прочих разрешительных документов, вплоть до наличия сертификатов у сотрудников. И ведь все эти документы проверяются фондом во время рассмотрения заявки соисполнителя на включение в базу данных. Между тем невыполнение данных обязательств поставщиком даёт право фонду досрочно расторгнуть договор закупа услуг в одностороннем порядке.

Кроме того, фонд с 2025 года вправе отказаться от оплаты по согласованным между заказчиком и поставщиком актам оказанных услуг вследствие недостаточного перечисления ему бюджетных средств администратором бюджетных программ. Таким образом, фондом единолично аннулируется факт принятия обязательств по оплате фактически оказанных медицинских услуг, после того как были подписаны акты выполненных работ за отчетный период.

Другой немаловажный аспект: по итогам работы ежемесячно необходимо закрывать всю документацию, даже без учета выплат, но зачастую этого не делают. В прошлом году, например, были случаи, когда январь «закрывали» в мае. В итоге получается, что ни один главврач не знает до мая, сколько его клиника заработала в январе, потому что могут быть введены штрафные санкции, обнаружены дефекты и прочее. По идее же, закрывать объём выполненных работ надо ежемесячно.

– В фонде есть специалисты, наделенные правом проводить проверки качества медпомощи, имеющие соответствующую квалификацию?

– Насколько я знаю, там только педиатр, терапевт, хирург, не имеющие сертификатов и удостоверения эксперта. Такие специалисты есть в Комитете медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения.

На одной из международных конференций по безопасной медицине в Астане, на которой я представлял Шымкент и Туркестанскую область, напрямую задал вопрос бывшему председателю фонда, почему его сотрудники проводят проверку качества. В ответ услышал, что это несвойственная функция и в будущем году постараются от неё избавиться. Но все осталось по-прежнему.

Фондом введена новая мера экономических санкций к поставщику в размере двух процентов от общей суммы договора закупа услуг. Никого не смутило, что уже существуют штрафные санкции за дефекты согласно Правилам мониторинга исполнения условий договора закупа услуг и неустойки. В итоге имеем ситуацию, когда фонд одной рукой даёт деньги, а второй – забирает.

– Ануарбек Абдибекович, Вы можете однозначно ответить на вопрос: страховой фонд нужен или нет?

– Конечно, нужен. Все экономически развитые страны работают по этому принципу. Бюджет даже очень богатых стран не выдерживает расходов на здравоохранение. Жаль, что у нас для снижения затрат применяют штрафные санкции.

В этом направлении фонд должен работать в тесном контакте с госорганами. А источники дополнительного финансирования очевидны: уменьшение количества неработающих, оплата взносов этой категорией граждан, многие из которых платежеспособны. Элементарное сравнение: налоги и страховку на автотранспорт платят все, независимо от того, есть работа или нет. А здесь речь идёт о здоровье.

По последним данным, порядка трёх миллионов человек, из которых 300 тысяч – жители Шымкента, не платят страховые взносы. Это говорит о том, что люди не осознают солидарную ответственность за своё здоровье. Они считают, что им это не нужно, предпочитают вызвать скорую, которая отвезет в больницу, где окажут весь объём помощи...

Дефицит финансирования влияет на здоровье населения. По итогам официального отчета Минздрава за прошлый год общая смертность в стране увеличилась на 1,1 процента. Это очень высокий показатель, на росте которого, безусловно, сказывается качество оказания медпомощи населению.

Согласно договору присоединения придумали, допустим, такой показатель, как предельный объём оказания медпомощи. На качество он никак не влияет, но нервы изматывает изрядно. К примеру, одна из клиник в январе по плану должна принимать примерно 500 пациентов. С учетом сезонного пика заболеваемости клиника госпитализирует 700 больных. Как результат – за 500 пациентов оплату производят, а за 200 – нет. И считают, что делают это на законных основаниях, потому что по договору присоединения медучреждения должны соблюдать предельный объём.

Парадокс, но клиники оказываются крайними и в случаях, если складывается прямо противоположная ситуация. При госпитализации условно 300 вместо 500 пациентов оплата идёт по факту: финансирование на 200 пациентов сокращается. Это считается неисполнением плана по объёму оказанных услуг, и на клинику могут быть наложены штрафы. Почему бы не ввести гибкий подход, учитывая, что невозможно предугадать ситуацию с заболеваемостью?

Что касается экономии средств, то сегодня врачи вынуждены назначать порой десятки ненужных анализов, руководствуясь протоколами лечения и стандартами. Мы поднимаем вопрос о том, что протоколы лечения и стандарты носят рекомендательный характер и индивидуальный подход к пациенту никто не отменял.

Уйма денег тратится на профосмотры и скрининги. Хотя не все приходят для этого в поликлинику, медперсонал вынужден буквально тащить некоторых на рентген и прочие обследования. Я бы рекомендовал сделать их добровольными.

– Ануарбек Абдибекович, с сокращением расходов разобрались. А есть ли возможность увеличить доходы фонда?

– Есть такой принцип – солидарная ответственность за здоровье. Государство гарантирует финансирование медпомощи 15 категориям граждан, включая военнослужащих, беременных, детей. Предприятия и организации оплачивают за своих работников в фонд взносы, а неработающие граждане должны платить их сами. Если это неплатежеспособные люди, то за них должен страховой взнос вносить местный акимат. Сейчас установлена сумма в размере чуть больше 50 тысяч тенге в год.

Как-то приводили результаты анализа по Шымкенту, из которого следовало, что в городе проживает около 300 тысяч неработающих граждан, 60 тысяч из которых неплатежеспособны. Если бы все они тоже оплачивали страховой взнос, то это пополнило бы фонд на миллиарды тенге.

К слову, за рубежом есть муниципальные больницы, в которых получают лечение неплатежеспособные незастрахованные граждане. Медпомощь им оказывают квалифицированные врачи, за исключением дорогостоящей высокотехнологичной помощи. У нас же, независимо от того, застрахован человек или нет, он получает медпомощь, одинаковую с теми, кто платит взносы. В итоге неработающее население не заинтересовано в том, чтобы платить взносы.

Чтобы улучшить ситуацию, необходимо проведение реформ в сфере обязательного медицинского страхования, которые позволят сбалансировать интересы всех сторон: пациентов, медицинских учреждений и государственных органов. Важно найти пути для улучшения взаимодействия, а также учитывать реальные финансовые возможности клиник при установлении норм и стандартов для их работы в рамках системы ОМС.

P. S. В Фонде социального медицинского страхования, куда мы обратились с вопросами, никак не прокомментировали

сложившуюся ситуацию